Disturbo ossessivo compulsivo: non è ansia ma timore di colpa, fra dubbi e falsi positivi

Ci sono disturbi che entrano nella vita in punta di piedi, senza rumore, e poi lentamente la occupano. Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo è uno di questi: non esplode, non travolge, ma costruisce una presenza costante, fatta di pensieri che non se ne vanno e gesti che sembrano indispensabili per tenere insieme il mondo.

La mente ossessiva funziona come un tribunale solenne. Il giudice è inflessibile e l’imputato sei tu. Il reato è la possibilità di fare o aver fatto un danno o di sbagliare qualcosa o semplicemente di non essere a posto per qualche ragione. Non servono prove: basta il dubbio per aprire il processo. Le compulsioni e i tentativi di riparare e giustificare cercano una sorta di certificato di innocenza che quel giudice non sembra mai convinto a concedere.

Le garanzie impossibili

Chi lo vive spesso non sa dire quando tutto è cominciato. Sa solo che, a un certo punto, la mente ha iniziato a chiedere garanzie impossibili.
Per capire davvero il DOC bisogna attraversare le diverse lenti con cui la psicologia ha provato a leggerlo. Ogni scuola ha colto un frammento di verità, come se il disturbo fosse un prisma che riflette sfumature diverse a seconda dell’angolo da cui lo si osserva.

Il disturbo ossessivo-compulsivo si caratterizza per la presenza di pensieri indesiderati, talvolta immagini indesiderate, ricorrenti che spingono la persona a mettere in atto comportamenti ritualistici e compulsivi, azioni ripetitive messe in moto per alleviare il disagio o neutralizzare la minaccia.
Le ossessioni e le compulsioni interferiscono nel più generale funzionamento della persona e creano disagio e sofferenza psichica. Nonostante la persona abbia spesso consapevolezza di come le ossessioni siano irragionevoli e di quanto i comportamenti ritualistici siano spesso poco utili al fine di prevenire, non riesce a smettere di ruminare, controllare e/o di cedere alle compulsioni.

La contaminazione e gli altri sottotipi

Le ossessioni possono riguardare la paura della contaminazione con rituali di lavaggio e comportamenti di evitamento, pensieri aggressivi, pensieri blasfemi, pensieri proibiti con ossessioni sessuali, ossessioni religiose, scaramantiche, dilemmi amorosi, pensiero magico, o focalizzarsi sull’ordine e la simmetria.
Fra i rituali compulsivi ritroviamo i lavaggi, i controlli ripetuti, la ripetizione di gesti o frasi che vogliono neutralizzare, assieme a comportamenti di evitamento, spesso il bisogno di confessare e la ricerca di rassicurazione. Le ossessioni potrebbero essere paragonate ad un bullo che pretende azioni, richiede costi, pegni, pretende controlli contro il proprio volere e innesca sentimenti di colpa e angoscia ad alta intensità. E’ sufficiente il timore di sporcarsi, la sensazione di essere sporco anche senza responsabilità; il timore è quello di sporcarsi per una sorta di equivalenza psicologica che, come dimostrato scientificamente da Zhong e Liljenquist nel 2006, esiste tra sporco fisico e sporco morale. Il timore di essere indegni perché degradati da una contaminazione.

Nel corso della propria storia il disturbo ossessivo migra da un contenuto ad un altro, o da un rituale ad un altro: ad esempio, da bambino avevo un pensiero scaramantico e da grande mi preoccupo invece della contaminazione. Prima avevo dei rituali di neutralizzazione mentale, frasi o formule mentali, ed oggi invece devo lavarmi ripetutamente.
Il DOC varia di entità. Come un roditore rosicchia diverse sfere di funzionamento, diverse stanze della casa. Talvolta rimane in cantina, altre volte arriva in cucina e quando diventa severo passa dalla camera da letto al soggiorno di casa. Metaforicamente invade gli spazi familiari, sociali, laborativi, scolastici.

La visione psicanalitica

Nella visione psicoanalitica classica, il DOC nasce da un conflitto che non si vede ma si sente: un braccio di ferro tra impulsi considerati inaccettabili e una coscienza morale severa, inflessibile. Le ossessioni diventano il ritorno mascherato di ciò che la persona teme di desiderare; le compulsioni, invece, sono tentativi ritualizzati di riparare, cancellare, neutralizzare. È una lotta silenziosa, combattuta fra pulsioni inconsce e pressioni del Super Io, dove la colpa non è solo un’emozione ma una presenza.

Le scuole relazionali spostano lo sguardo: non più solo impulsi e difese, ma sulle storie affettive e dinamiche relazionali. Molti pazienti ossessivi hanno imparato presto che l’amore si merita, che l’errore pesa, che la responsabilità è un fardello da portare anche quando non spetterebbe a loro. Il DOC, in questa prospettiva, diventa un tentativo disperato di evitare rotture affettive, conflitti, tagli emotivi.

La prospettiva cognitiva classica evidenzia gli errori cognitivi alla base di questo disagio. Il pensiero ossessivo si muove seguendo un ragionamento prudenziale e spesso si caratterizza per errori cognitivi ricorsivi che non favoriscono la disconferma delle ipotesi di pericolo che spesso riguardano la colpa e la responsabilità.

Il timore di colpa

Secondo l’attuale teoria cognitiva, la causa del DOC non è l’ansia, è il timore di colpa. Nello specifico, due tipi di colpa sono descritti da Francesco Mancini: la colpa deontologica e la colpa altruistica. La colpa deontologica è la paura di aver violato una norma, di essere una persona moralmente indegna. La colpa altruistica è la paura di aver fatto soffrire qualcuno, di aver causato dolore o di non aver fatto abbastanza per ridurre la sofferenza altrui.
Nel disturbo ossessivo è proprio il timore di colpa deontologica a causare l’angoscia che rituali ed evitamenti hanno lo scopo di placare.

È fondamentale distinguere tra timore del danno e timore di colpa. Il timore del danno riguarda le conseguenze: “E se succede qualcosa di brutto?”. È un’emozione legata soprattutto alla rappresentazione di un evento negativo. Il timore di colpa riguarda invece l’identità morale: “E se il danno accade per causa mia, che persona sono?”. Punta al giudizio su di sé. Nel DOC il danno fa paura solo se apre la porta alla colpa deontologica. La persona può tollerare l’idea che un incidente capiti, ma non tollera l’idea di essere la causa dell’incidente per propria negligenza. Per questo i rituali non servono a evitare il danno in sé, ma a evitare l’accusa di essere colpevole del danno. È la differenza tra “non voglio che esploda il gas” e “non voglio essere quello che ha fatto soffrire chi amo”.

La mente ossessiva

Nella mente ossessiva tutto comincia con un evento banale: un pensiero intrusivo che chiunque potrebbe avere. “E se avessi investito qualcuno senza accorgermene?”. Per la maggior parte delle persone resta un fastidio passeggero. Nel DOC quel pensiero viene valutato come una prova. Scatta subito l’idea catastrofica: “Se è vero, ho causato un danno. È solo colpa mia se non prevengo”.

La teoria di Francesco Mancini

Qui entrano in gioco diversi meccanismi cognitivi descritti da Francesco Mancini, direttore della Scuola di Psicoterapia Cognitiva – SPC, nel suo modello della mente ossessiva.
Il primo è la sovrastima della responsabilità: “Se posso fare qualcosa per evitare un danno e non lo faccio, allora sono responsabile se accade”. Ogni possibilità di intervento diventa dovere morale.
Il secondo è la sovrastima della probabilità del danno: “Se ci penso, allora è probabile”. Il pensiero diventa indizio.
Il terzo è l’intolleranza dell’incertezza: “Non sopporto il dubbio di essere colpevole”. Meglio due ore di controlli che un minuto di dubbio.
Il quarto e il quinto lavorano insieme: fusione pensiero-azione e fusione pensiero-identità. Con la fusione pensiero-azione: “Avere un pensiero cattivo equivale a compiere un’azione cattiva”. Con la fusione pensiero-identità: “Se questo pensiero mi attraversa la mente, allora dice qualcosa di vero su chi sono”. Il contenuto intrusivo non è più rumore mentale, diventa sentenza morale e diagnosi di se stessi.

Il modello della colpa

Il modello di Mancini riprende e sviluppa la prospettiva cognitiva di Paul Salkovskis (1985-1989), per cui il problema non è il pensiero intrusivo, ma l’interpretazione in termini di responsabilità: “se posso prevenire un danno, devo farlo o sono colpevole”. Le compulsioni servono a scaricare la responsabilità e rinforzano il circolo.

Da qui parte un volano di pensieri confirmatori: la mente inizia a cercare prove del fatto di essere davvero negligente, pericoloso, cattivo o insensibile. Ogni esitazione diventa “ecco, vedi?”, ogni dimenticanza diventa “prova che potrei fare danni o far soffrire”. Il dubbio non si chiude, si autoalimenta, si dilata a macchia d’olio. Pensiero, azione e identità si confondono: ho pensato, quindi potrei fare, quindi sono. Una quasi condanna.

Una volta che la valutazione è fatta, si accende l’obiettivo che domina tutto: “Devo essere certo di non essere moralmente colpevole”. La certezza diventa vitale come respirare. A quel punto la persona mette in atto la tentata soluzione: controlla svariate volte la strada, si lava, confessa, rimugina, chiede “ero distratto?”. Ogni rituale è un pagamento per comprare un certificato di innocenza. Ed ecco il paradosso che tiene in vita il DOC: il rituale stesso conferma che il pericolo morale esisteva. Altrimenti, perché avrei fatto tutto questo? Così più controllo e più dubito. Il goal resta attivo, la colpa non si estingue mai.

Il paziente DOC non lava le mani per paura dei germi. Lava le mani per paura di essere colpevole del contagio. Non controlla il gas per paura dell’esplosione. Controlla per paura di essere colpevole dell’esplosione. Non confessa per liberarsi dall’ansia. Confessa per paura di essere colpevole di aver taciuto. Per questo la rassicurazione non basta mai: chiede garanzie su un crimine che non è avvenuto, ma che potrebbe avvenire per sua negligenza o insensibilità.

Già nell’analisi freudiana la colpa giocava un ruolo cruciale nei comportamenti anancastici e nelle nevrosi ossessive. Ad oggi siamo ancora più certi di quanto la paura di essere colpevoli, in senso deontologico sia un elemento fondante di questo disagio e di come questo timore abbia origine nelle proprie esperienze di vita e nella propria infanzia.

Il dubbio è processo sovrano della mente ossessiva. E la scelta diventa un dilemma che risveglia circuiti di controlli e incessanti pensieri. Alle ossessioni seguono comportamenti e rituali di controllo, ruminazione mentale e successivamente una critica verso se stessi proprio per l’incapacità di fermare alcuni comportamenti e l’incessante ossessione che rimbomba senza pausa. Vissuti depressivi aumentano i livelli di disagio. Mentre assieme alla colpa, emozione principale, e alla tristezza che rinnova la colpa in un circolo vizioso, il disgusto, da studi empirici, sembrerebbe avere una relazione specifica con la sintomatologia ossessiva e con i rituali.

Senza colpa non c’è doc!

Il disturbo ossessivo-compulsivo non bisogna confonderlo con il disturbo ossessivo-compulsivo di personalità proprio sulla base dell’egodistonia del disagio: chi ha un DOC soffre e riconosce quanto le proprie ossessioni e i propri rituali siano irragionevoli. Tuttavia non riesce a fermare i rituali e abbassare il volume delle ossessioni. Mentre il DOCP si caratterizza per un’egosintonia e la convinzione di essere nel giusto e di pensare e fare meglio degli altri, dunque per caratteristiche di testardaggine e assoluta rigidità in ambito relazionale. Possiamo asserire che senza colpa non c’è DOC!.

I falsi positivi

Non bisogna nemmeno confondere la ricorsività di una preoccupazione con il disturbo ossessivo: questo possiede specifiche caratteristiche ed ha soprattutto un legame strettissimo appunto con la colpa deontologica e la responsabilità. Non raramente la vergogna si manifesta unitamente alla tendenza ad autoaccusarsi e criticarsi per le proprie difficoltà. Proprio questo aspetto spesso aumenta il grado di disagio innescando un volano di infelicità, chiusura e inibizione. Ci sono spesso dei falsi positivi: le compulsioni talvolta rispondono ad altri disagi e paure: ad esempio le rassicurazioni le riscontriamo nei vissuti fobici e ipocondriaci e talvolta alcuni comportamenti a carattere anancastico li riscontriamo anche in momenti di umore misto o in risposta ad altri nuclei che non siano di colpevolezza, come manifestazioni generali miste ad altri comportamenti. Si possono avere manifestazioni ritualistiche in assenza di colpa e in assenza di DOC. Per questo si tende a non capire il discrimine tra un pensiero fisso che ruota intorno a una preoccupazione in cui è assente il motore della colpa, facendo risultare tanti falsi positivi e diagnosi sbagliate.

Attualmente sappiamo che il trattamento elettivo per il DOC è la Terapia Cognitivo-Comportamentale, che integra l’Esposizione con Prevenzione della Risposta (ERP) con il lavoro cognitivo sulla responsabilità, la colpa deontologica, la valutazione del rischio e interviene sulla fusione pensiero-azione-identità. L’ERP funziona quando colpisce il goal: non ti esponi per abituarti all’ansia, ma per accettare il rischio di sentirti colpevole. L’efficacia della CBT/ERP è confermata anche da studi osservazionali recenti su pazienti trattati durante periodi critici, come il COVID-19. Accanto a questo, il lavoro sulle memorie e sui ricordi che hanno costruito la vulnerabilità storica della persona è cruciale: molti pazienti ossessivi portano con sé episodi infantili in cui l’errore è stato punito, la responsabilità è stata eccessiva, o l’amore è stato condizionato alla perfezione morale. Rielaborare quelle esperienze riduce il carico della colpa di oggi.

Le ossessioni sono un bullo che ti chiede un costo ogni giorno: “Paga con un rituale o ti accuso di essere colpevole”. Tu paghi per comprare una tregua, ma il bullo torna domani con una richiesta più alta. L’unico modo per farlo smettere è smettere di pagarlo e accettare il rischio dell’accusa. Se accetti di rimanere con il dubbio di essere colpevole, il bullo perde lo stipendio. Lentamente la casa torna libera, stanza dopo stanza. Il doc non c’entra nulla con la follia, anzi è l’esatto opposto: una razionalità portata all’eccesso.

Riferimenti bibliografici

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https://www.raffaellocortina.it/scheda-libro/francesco-mancini/la-mente-ossessiva-9788860303851-1169.html

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Per approfondimenti: Scuola di Psicoterapia Cognitiva SPC – https://www.apc.it.