Covid: cure domiciliari, dall’idrossiclorichina (la terapia di Trump) al cortisone: a che punto siamo

Sulle cure domiciliari per i pazienti Covid è ancora caos, soprattutto per l’uso di due terapie sui cui i medici si dividono, l’idrossiclorochina e il cortisonici, “tra interventi a gamba tesa di Tar e Consiglio di Stato. Poi c’è tensione alta tra Aifa, scienziati, Regioni e medici di famiglia”. Lo sottolinea l’avvocato Stefano Putinati, professore associato di diritto penale Università di Parma, in un approfondimento sul sito di informazione e divulgazione scientifica MedicalFacts fondato dal virologo Roberto Burioni.

Idrossiclorochina: efficace o no contro il Coronavirus?

“In questi giorni montano le polemiche sulle cure (terapie) domiciliari per la malattia Covid-19. Il tema del contendere è, soprattutto, legato all’uso del farmaco noto come idrossiclorochina (Hcq) nelle cure domestiche delle prime fasi della malattia. L’idrossiclorochina è un farmaco antimalarico che fa parte dei cosiddetti farmaci antireumatici modificanti la malattia. I medici lo utilizzano nella terapia, oltre che della malaria, anche dell’artrite reumatoide e del lupus eritematoso sistemico. Il suo impiego fin dalla fase precoce del Covid 19 è tuttavia molto controverso. Infatti, la gran parte degli scienziati è contraria.

Come districarsi nel caos sulle cure domiciliari

Ma come è iniziato questo caos? “Un gruppo di medici di base si è rivolto ai Tribunali amministrativi perché venissero modificate alcune schede e linee guida di Aifa. Segnatamente per poter utilizzate l’idrossiclorochina nelle fasi iniziali della malattia su pazienti non ospedalizzati. Il Consiglio di Stato (Sezione Terza), in data 11 dicembre 2020, ha accolto l’appello cautelare (siamo, quindi, in attesa che il Tar fissi l’udienza nel merito della vicenda) proposto da una serie di medici di base. Ha pertanto riformato l’ordinanza numero 7069 del 16 novembre 2020 del Tar per il Lazio, sede di Roma. Ha dunque sospeso l’efficacia della nota del 22 luglio 2020 di Aifa con riferimento alla scheda dell’idrossiclorochina. Una decisione che ha consentito, in questo momento, la prescrizione, sotto precisa responsabilità e dietro stretto controllo del medico prescrivente, dell’idrossiclorochina ai pazienti affetti da Sars-CoV-2 nella fase iniziale della malattia”.

Successivamente, il Tar del Lazio, sede di Roma, il 4 marzo 2021, sempre in sede cautelare, “ha accolto il ricorso diretto all’annullamento, previa sospensione della sua efficacia, della nota Aifa del 9 dicembre 2020 recante ‘principi di gestione dei casi Covid19 nel setting domiciliare’ nella parte in cui nei primi giorni di malattia da Sars-covid, prevede unicamente una ‘vigilante attesa’ e somministrazione di Fans e paracetamolo, e nella parte in cui pone indicazioni di non utilizzo di tutti i farmaci generalmente utilizzati dai medici di medicina generale per i pazienti affetti da Covid-19”.

In Piemonte l’idrossiclorochina è autorizzata

Il Tar, in particolare, “ha affermato che i medici di base hanno il diritto-dovere, avente giuridica rilevanza sia in sede civile, sia penale, di prescrivere i farmaci che essi ritengono più opportuni secondo scienza e coscienza. Trattasi di provvedimento, si ricorda, cautelare (provvisorio) che sarà discusso nel merito all’udienza pubblica del 20 luglio 2021”, sottolinea Putinati.

In seguito ai due provvedimenti cautelari, la Regione Piemonte ha di recente modificato i protocolli per le terapie domestiche di Covid-19 e, come ha riferito l’assessore regionale alla Sanità, Luigi Genesio Icardi, ha ufficializzato “l’utilizzo dell’idrossiclorochina nella fase precoce della malattia, insieme a farmaci antinfiammatori non steroidei e vitamina D”. Contro tale decisione si è espresso, tra gli altri, Roberto Burioni, il quale ha invitato, senza mezzi termini, “a disfarsi della idrossiclorochina se prescritta, in quanto non solo inutile, ma secondo evidenze scientifiche, pericolosa”. D’altra parte Aifa nelle sue schede aveva sconsigliato l’uso di tale farmaco per mancanza di efficacia e aumento di eventi avversi. Stessa cosa ha fatto la Fda statunitense fin dall’aprile 2020.

Il cortisone funziona o no? La posizione del Sant’Orsola di Bologna

Polemiche e divisioni ci sono state anche per l’uso dei corticosteroidi (cortisonici). “Di recente un’altra decisa presa di posizione in merito alle terapie domestica per Covid-19 è stata assunta dagli infettivologi del Policlinico Sant’Orsola di Bologna che in una lettera inviata all’Ordine dei medici di Bologna hanno sottolineato come stessero arrivando sempre più pazienti, anche giovani, con una severa infezione da Covid perché sarebbe stata loro somministrata precocemente una cura a base di cortisone – ricostruisce l’avvocato – In estrema sintesi, hanno scritto, i medici di medicina generale ­devono essere consapevoli della loro responsabilità nel momento in cui si avventurano in tale e altre prescrizioni fuori dalle linee guida, e ‘deve essere chiaro che un trattamento con cortisone iniziato entro sette giorni dall’esordio dei sintomi favorisce la replicazione virale e quindi l’infezione e le sue conseguenze'”.

L’allarme di Burioni e Zangrillo: “Il cortisone peggiora il Covid”

Peraltro, prosegue la lettera “il ministero ha comunque sconsigliato nei pazienti con Covid-19 l’uso di cortisone sul territorio, con la sola eccezione dei soggetti in ossigeno-terapia domiciliare”. Così l’associazione dei medici di medicina generale all’Ospedale sant’Orsola. Alla lettera hanno risposto gli specialisti bolognesi ammettendo di aver forse sbagliato i modi di comunicazione, ma non i contenuti. “Anche Alberto Zangrillo e Roberto Burioni dell’ospedale San Raffaele, hanno individuato, tra l’altro, il “cortisone alla prima linea di febbre” in fase iniziale come causa di aggravamento della malattia. L’Aifa sul punto indica nelle proprie linee guida che l’uso dei corticosteroidi sia raccomandato ‘nei soggetti ospedalizzati con malattia Covid-19 grave. Soggetti che necessitano di supplementazione di ossigeno, in presenza o meno di ventilazione meccanica (invasiva o non invasiva)’ richiamando numerose fonti e linee guida internazionali”.

Conseguenze penali per i medici che sbagliano le cure domiciliari

Sulle cure a casa ci sono anche da analizzare gli aspetti legati alla colpa penale medica. “Il caso di errore diagnostico della malattia, di erronea individuazione delle linee guida per il caso concreto o di imprudenza, il medico rimane sempre punibile anche per un errore colposo anche veniale. Insomma, in caso di evento infausto, solamente nelle ipotesi di imperizia (esecuzione della terapia) per il medico che segua le linee guida o la cosiddetta ‘best practice’, ci sarà una effettiva limitazione della responsabilità colposa”, evidenzia il professore associato di diritto penale Università di Parma.

Alla luce di quanto riferito sopra, sorgono spontanee una serie di domande. Ci potrebbero essere conseguenze penali, in caso di morte del paziente, per i medici che decidessero cure domiciliari in deroga dalle linee guida? Quanto incideranno le decisioni dei tribunali amministrativi su eventuali accertamenti di responsabilità in caso di terapie che compromettano prematuramente il quadro clinico? Come individuare la ‘best practice’ in fase iniziale della malattia? Tante domande. Forse troppe, cui non pare semplice rispondere”, aggiunge l’avvocato.

Cure domiciliari: le responsabilità dei medici curanti

E’ una fase confusa. Infatti, “i giudici amministrativi determinano il contenuto di linee guida i cui contenuti, apparentemente, dovrebbero essere demandati ai comitati scientifici delle massime autorità regolatorie (Aifa). Una fase in cui gli ospedali segnalano ricoveri di persone, anche giovani, con quadri clinici gravi dovuti a un uso troppo anticipato di cortisone. Una segnalazione in linea con le indicazioni di Aifa e confermano massimi esperti di altre strutture e si sentono tacciare di arroganza e affermazioni diffamatorie. Infine, per alcune Regioni, l’idrossiclorochina ritorna protocollo medico, nonostante i dubbi, le perplessità di organi autorevoli come la Fed americana. Nonché del più accreditato infettivologo del mondo Anthony Fauci, come Aifa. Ebbene tutto pare molto complicato e di difficile definizione”, avverte il docente.

L’avvocato di Medical Facts: “Seguite le linee guida accreditate”

“Per evitare futuri coinvolgimenti in eventuali azioni penali, in caso di decessi causati anche da cure che lasciano dubbi alla comunità scientifica, che sono indicate come premature (cortisone) in determinare situazioni, o addirittura potenzialmente nocive, sarebbe consigliabile, pure nel rispetto della autonomia del medico davanti alla malattia e al caso concreto, seguire linee guida accreditate dalla comunità scientifica – suggerisce Putinati – Inoltre, va ricordato che quando si somministra un farmaco in modalità ‘off-label’, ovvero fuori dai casi e dalle patologie per le quali il farmaco viene autorizzato, la responsabilità, in caso di evento avverso dovuto al farmaco, è del medico che lo prescrive per l’uso diverso (ad esempio la idrossiclorochina) e non della casa farmaceutica che lo produce”.